“Doctora, ¿entonces necesito hormonas?”
Es una de las preguntas que más escucho en consulta.
Y mi respuesta no empieza eligiendo una hormona. Empieza entendiendo qué está ocurriendo, qué síntomas tienes, cuáles son tus antecedentes y qué queremos conseguir con el tratamiento.
No todas las mujeres necesitan tratamiento hormonal. Y entre las que pueden beneficiarse de él, no todas necesitan las mismas hormonas, las mismas dosis ni la misma vía de administración.
Por eso prefiero hablar de modulación hormonal: un tratamiento individualizado que podemos adaptar y ajustar según tus síntomas, tu situación clínica y tu evolución.
Antes de plantear un tratamiento hormonal valoro el momento de la transición hormonal en el que te encuentras, tus síntomas, antecedentes personales y familiares, tratamientos previos, factores de riesgo y qué aspectos están afectando realmente a tu calidad de vida.
Hay mujeres que consultan principalmente por sofocos. Otras porque han dejado de dormir bien, han empezado a notar cambios en el estado de ánimo, dificultades de concentración, alteraciones en la sexualidad o síntomas vulvovaginales.
Y muchas llegan diciéndome:
La valoración empieza ahí.
El tratamiento puede incluir estradiol, progesterona y, en casos seleccionados, testosterona.
Pero no existe una combinación que sea adecuada para todas las mujeres.
La elección depende de los síntomas, la edad, el momento de la transición menopáusica, la presencia o ausencia de útero, los antecedentes, los factores de riesgo, las preferencias y la respuesta al tratamiento.
La pauta se construye para cada mujer, no al revés.
Los estrógenos pueden administrarse por diferentes vías: oral, transdérmica o local, entre otras.
Cuando indico estradiol sistémico, en mi práctica clínica suelo preferir la vía transdérmica, mediante gel, spray o parches.
Esta vía permite administrar el estradiol a través de la piel evitando el primer paso hepático y puede presentar ventajas frente a la vía oral en determinadas mujeres, especialmente en relación con algunos efectos metabólicos y el riesgo trombótico.
Esto no significa que exista una vía adecuada para todas.
La elección depende de los síntomas, antecedentes, factores de riesgo, preferencias, tolerancia y respuesta al tratamiento.
No existe una presentación que sea necesariamente mejor para todas.
En algunas mujeres resulta más cómodo un gel; otras prefieren un spray o un parche. También pueden existir diferencias individuales en absorción y tolerancia.
Por eso la presentación y la dosis pueden necesitar ajustes durante el seguimiento.
Esta es una parte de la terapia hormonal que me gusta explicar especialmente en consulta.
Cuando una mujer conserva el útero y recibe estrógeno sistémico, la progesterona o un progestágeno tiene un papel fundamental en la protección del endometrio.
Pero la progesterona no actúa exclusivamente en el útero.
Existen receptores y acciones de la progesterona en diferentes tejidos del organismo, incluido el sistema nervioso central, la mama, el hueso y el sistema cardiovascular. Por eso su fisiología va más allá de su función endometrial.
Durante la perimenopausia, además, los ciclos pueden empezar a ser menos regularmente ovulatorios. Al producirse menos ovulaciones, disminuye la exposición cíclica a progesterona, mientras los niveles de estrógenos pueden continuar fluctuando considerablemente.
Por eso, en mi práctica clínica no decido utilizar progesterona únicamente en función de si una mujer tiene o no útero.
En determinadas pacientes sin útero también puedo valorar progesterona micronizada dependiendo de sus síntomas, contexto clínico, tolerancia y objetivos terapéuticos.
Una de las situaciones en las que puede resultar especialmente interesante es cuando existen alteraciones del sueño.
La progesterona y algunos de sus metabolitos tienen actividad en el sistema nervioso central, y los estudios con progesterona micronizada han mostrado mejoría en algunos parámetros del sueño, aunque la respuesta no es igual en todas las mujeres.
Por eso no la considero una hormona “obligatoria” para todas, pero tampoco una hormona cuya única función sea proteger el útero.
No.
La testosterona forma parte de la fisiología hormonal femenina, pero no la utilizo de forma sistemática en todas las mujeres durante la menopausia.
Puede valorarse en determinadas situaciones, especialmente cuando existe una alteración persistente del deseo sexual que requiere una evaluación específica y después de considerar otros factores que pueden estar influyendo.
Antes de indicarla es importante valorar el contexto hormonal, sexual, psicológico, relacional y médico.
Si se utiliza, la dosis y el seguimiento también deben individualizarse.
Más hormonas no significa necesariamente mejor tratamiento.
Es una pregunta muy frecuente en consulta.
Una hormona bioidéntica es aquella cuya estructura molecular es idéntica a la hormona producida por el organismo humano.
Por ejemplo, podemos utilizar 17β-estradiol y progesterona micronizada, que tienen una estructura idéntica a sus equivalentes endógenos.
Pero “bioidéntica” no significa automáticamente “natural”, “sin riesgos” o “mejor para todas”.
Además, las hormonas estructuralmente idénticas pueden encontrarse tanto en medicamentos comercializados como en determinadas formulaciones magistrales.
Lo importante no es únicamente la etiqueta “bioidéntica”.
Importa qué hormona utilizamos, para qué la utilizamos, la dosis, la vía de administración y cómo realizamos el seguimiento.
Siempre que existe una presentación comercial adecuada para lo que necesito, puede utilizarse.
En determinadas situaciones también puedo recurrir a una formulación magistral, cuando necesito adaptar una presentación o una dosificación concreta que no está disponible de la forma que busco en un medicamento comercial.
No considero que una formulación magistral sea automáticamente mejor por ser personalizada.
La utilizo cuando existe una razón clínica concreta para individualizar la formulación.
Una de las cosas que explico desde el principio es que iniciar un tratamiento hormonal no significa encontrar necesariamente la pauta definitiva el primer día.
Podemos empezar con una determinada dosis y posteriormente modificarla dependiendo de:
El seguimiento forma parte del tratamiento.
No siempre.
En muchas mujeres, especialmente a partir de determinada edad y con una historia clínica compatible con la transición menopáusica, la valoración es fundamentalmente clínica.
Además, durante la perimenopausia las hormonas pueden fluctuar considerablemente, por lo que una determinación aislada no siempre representa lo que está ocurriendo durante el resto del ciclo.
Eso no significa que las analíticas no sean útiles.
Puedo solicitarlas cuando necesito aclarar una situación concreta, descartar otras causas de los síntomas, valorar determinados tratamientos o realizar un seguimiento específico.
No trato un resultado de laboratorio. Trato a la mujer que tengo delante.
Antes de iniciar un tratamiento hormonal realizo una valoración de los síntomas, antecedentes personales y familiares, factores de riesgo y posibles contraindicaciones.
Después de iniciarlo, valoro la evolución clínica, tolerancia y necesidad de realizar ajustes.
Los controles y pruebas complementarias se individualizan según la edad, antecedentes, tratamiento utilizado y situación clínica, manteniendo además los programas de prevención y cribado que correspondan.
El objetivo es encontrar la menor dosis que permita alcanzar los objetivos terapéuticos en cada mujer, revisando periódicamente si la pauta continúa teniendo sentido.
Es completamente razonable querer entender los beneficios y los riesgos antes de iniciar un tratamiento.
La terapia hormonal no debe presentarse como algo que todas las mujeres necesitan, pero tampoco como algo que deba evitarse automáticamente por miedo.
La conversación debería ser mucho más individual.
A partir de ahí podemos decidir juntas si un tratamiento hormonal tiene sentido para ti.
No se trata de convencerte de utilizar hormonas. Se trata de que puedas tomar una decisión informada.
Dos mujeres de la misma edad pueden llegar a mi consulta con síntomas completamente diferentes y necesitar abordajes distintos.
Mi objetivo no es conseguir que todas tengan los mismos niveles hormonales ni utilizar el mayor número posible de hormonas.
Es entender qué está cambiando, qué te está afectando y qué podemos mejorar de una forma razonable y segura.
Si el tratamiento hormonal forma parte de ese plan, elegiremos las hormonas, dosis y vías de administración de manera individualizada y las iremos ajustando según tu evolución.